AMAG Kleinbasel
Schönaustrasse 25
4058 Basel

Avis de sinistre

Propriétaire du véhicule

Titre

Nom de la société

Nom *

Prénom *

Rue

CP * / Lieu *

Tél. mobile *

E-Mail *

Le numéro de mobile et l'adresse email servira de moyen de communication avec vous.

Véhicule

Marque *

Type *

Plaques de contrôle *

Kilométrage

Année d'immatriculation

Dommage

Assurance *

Date du sinistre *

Lieu du sinistre *

Cause du dommage

Circonstances du sinistre *

* = champ obligatoire